Уніфікований клінічний протокол: Початкова, реанімаційна та післяреанімаційна допомога новонародженим

Уніфікований клінічний протокол: Початкова, реанімаційна та післяреанімаційна допомога новонародженим
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26 березня 2025 року № 536. Цей протокол визначає стандарти надання спеціалізованої медичної допомоги найвразливішій категорії пацієнтів - новонародженим.
проф. Михайло Медведєв 
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Епідеміологічна ситуація в Україні
85%
Самостійне дихання
Доношених немовлят починають дихати в перші 10-30 секунд
10%
Потребують стимуляції
Новонароджених потребують обсушування та тактильної стимуляції
5%
Штучна вентиляція
Доношених новонароджених потребують ШВЛ для адаптації
10000
Життя щороку
Новонароджених в Україні залежать від якісної реанімації
Ключові скорочення та термінологія
ШВЛ
Штучна вентиляція легень - основний метод реанімаційної підтримки дихання
НМС
Непрямий масаж серця - метод підтримки кровообігу при брадикардії
ТГ
Термін гестації - тривалість вагітності, критичний фактор для прогнозу
СРАР
Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах для підтримки дихання
ГІЕ
Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія - ураження мозку внаслідок кисневого голодування
Підготовка до реанімації: основні принципи
Кожній новонародженій дитині потрібно забезпечити можливість отримати кваліфіковану медичну допомогу. Необхідність реанімації не завжди можна передбачити, тому готовність є ключовою.
01
Оцінка факторів ризику
Аналіз допологових та інтранатальних чинників для формування реанімаційної команди
02
Перевірка обладнання
Використання контрольного листа для забезпечення готовності всіх необхідних засобів
03
Підготовка середовища
Температура 23-25°C, для дітей <28 тижнів - не менше 25°C
04
Брифінг команди
Розподіл ролей та обговорення потенційних втручань при високому ризику
Фактори ризику необхідності реанімації новонароджених
Допологові чинники
Гестаційний вік < 37 або ≥ 42 тижнів
Прееклампсія або еклампсія
Багатоплодова вагітність
Макросомія або затримка розвитку плода
Багатоводдя/маловоддя
Значні аномалії розвитку
Відсутність допологового нагляду
Інтранатальні чинники
Невідкладний кесарський розтин
Порушення серцебиття плода ІІ-ІІІ категорії
Меконіальне забруднення вод
Тазове передлежання
Випадання петель пуповини
Відшарування плаценти
Використання наркотичних анальгетиків
Оцінка стану та відокремлення від матері
1
Оцінка при народженні
Наявність ефективного дихання та м'язового тонусу визначають потребу відокремлення
2
Показання до відокремлення
Передчасне народження, відсутнє дихання, ґаспінґ, знижений м'язовий тонус
3
Відстрочене перетискання
При нормальному стані - не скоріше 60 секунд після народження
Колір шкіри є ненадійним маркером оксигенації - краще використовувати пульсоксиметрію. Відстрочене перетискання пуповини покращує гематокрит та рівень заліза протягом першого року життя.
Особливості за терміном гестації
1
ТГ ≥ 37 тижнів
Прийом у теплі пелюшки, викладання на живіт матері, обсушування з оцінкою дихання та тонусу
2
ТГ 33-36 тижнів
Додаткова тактильна стимуляція, можливе "зціджування" пуповини при ТГ >34 тижнів
3
ТГ ≤ 32 тижні
Прийом у поліетиленову плівку без витирання, особлива увага до теплового захисту
Початкова стабілізація стану
Правильне положення
Помірно розігнута голова, валик під плечима для забезпечення прохідності дихальних шляхів
Санація дихальних шляхів
Лише за наявності показань - апное, дихальні розлади або забруднення вод
Обсушування
Завершення висушування та видалення вологих пелюшок для теплового захисту
Тактильна стимуляція
Легке розтирання вздовж хребта для стимуляції самостійного дихання
Рутинна санація не рекомендується. Гіпотермія після народження достовірно пов'язана з підвищенням смертності, особливо у передчасно народжених дітей.
Тепловий захист новонароджених
Стандартні заходи
Обсушування, теплі пелюшки, променевий обігрівач для всіх новонароджених
Додаткові методи
Поліетиленові пакети, шапочки, підігрів газів для дітей ТГ < 32 тижнів
Уникнення гіпертермії
Важливо не допускати перегрівання при застосуванні додаткових методів
Поєднання кількох методів теплового захисту є особливо ефективним для найменш зрілих новонароджених
Алгоритм реанімаційної допомоги
Вирішення про початок реанімації ґрунтується на оцінці двох життєво важливих ознак після завершення початкових кроків стабілізації.
1
Оцінка дихання
Відсутність або неефективність самостійного дихання (ґаспінґи)
2
Оцінка ЧСС
Частота серцевих скорочень менше 100/хвилину при наявності дихання
3
Початок ШВЛ
Розпочати протягом першої хвилини життя при наявності показань
Штучна вентиляція легень: показання
Відсутнє дихання
Немає самостійного дихання після початкових кроків допомоги протягом 30-60 секунд
Брадикардія
ЧСС < 100/хвилину незалежно від наявності самостійного дихання
Недостатня оксигенація
Незважаючи на ефективне дихання та 100% кисень протягом 10 хвилин
ШВЛ є найважливішим реанімаційним втручанням у новонароджених. Від своєчасності та ефективності залежить успіх усієї реанімації.
Примітки: в/в – внутрішньовенно; ГМ – гортанна маска; ДШ – дихальні шляхи; ЕКГ – електрокардіографічний; НМС – непрямий масаж серця; ЧСС – частота серцевих скорочень; ШВЛ – штучна вентиляція легень; СРАР – створення постійного позитивного тиску у ДШ; FiO2 – концентрація кисню у вдихуваній суміші газів; SpO2 – насичення гемоглобіну киснем.
Техніка ШВЛ маскою
Підготовка
Правильне положення голови
Маска відповідного розміру
Герметичний контакт з лицем
Положення навпроти голови дитини
Параметри вентиляції
Частота: 40-60/хвилину
Тиск: 20-25 см H2O початково
Тривалість вдиху: ≤ 1 секунди
РЕЕР: 5-6 см H2O
Контроль ефективності
Основний показник - швидке зростання ЧСС через 15 секунд. Екскурсії грудної клітки мають бути ледь помітними і симетричними.
Корекція неефективної вентиляції
Перевірити герметичність маски
Санувати дихальні шляхи
Збільшити тиск вентиляції
Розглянути інтубацію трахеї
Використання кисню під час реанімації
21%
ТГ ≥ 32 тижні
Початкова ШВЛ кімнатним повітрям
21-30%
ТГ < 32 тижні
Використання 21-30% кисню для оптимальної оксигенації
30%
ТГ < 28 тижнів
Найбільш незрілим потрібно 30% кисню
100%
При НМС
Обов'язкове використання 100% кисню
Потребу в певній концентрації кисню визначають за даними пульсоксиметрії. Пологові зали мають бути оснащені газовими змішувачами.
Цільові показники SpO2
Інтубація трахеї: показання та техніка
Показання
ЧСС < 60/хв після 30 сек ефективної ШВЛ маскою або потреба НМС
Техніка
Ларингоскопія прямим клинком, візуалізація голосових зв'язок, введення ЕТТ
Обмеження часу
Тривалість однієї спроби не більше 30 секунд
Підтвердження
Детектор СО2, зростання ЧСС, аускультація, екскурсії ГК
Гортанна маска як альтернатива
Гортанна маска може використовуватися у новонароджених з масою тіла > 1,5 кг і ТГ > 32 тижнів, якщо ШВЛ маскою неефективна, а інтубація неможлива.
Особливо корисна при:
Вроджених аномаліях обличчя
Дефектах губ, піднебіння
Синдромах Дауна, Робена
Утрудненій ларингоскопії
Техніка встановлення:
Введення вздовж язика до глотки
Наповнення обводу 2-4 мл повітря
Підтвердження положення
Фіксація та початок ШВЛ
Непрямий масаж серця
НМС показаний при ЧСС менше 60/хвилину після 30 секунд ефективної ШВЛ через ЕТТ або гортанну маску.
Техніка великих пальців
Рекомендована техніка: натискання кінчиками великих пальців, охоплення тулуба іншими пальцями
Параметри НМС
Частота 90/хв, глибина 1/3 діаметра ГК, координація з ШВЛ у співвідношенні 3:1
Позиція медпрацівника
Навпроти голови (заінтубована дитина) або збоку від дитини
Лікарські засоби в реанімації
1
Епінефрин
Показання: ЧСС < 60/хв після 60 сек НМС і ШВЛ 100% киснем. Доза в/в: 0,2 мл/кг 0,01% розчину
2
Шляхи введення
Внутрішньовенний (вена пуповини) - пріоритетний. Внутрішньокістковий - альтернатива. Ендотрахеальний - більша доза
3
Розчин натрію хлориду
0,9% розчин 10 мл/кг при підозрі на гіповолемію та неефективності епінефрину
4
Еритромаса
0(I) Rh(-) при значній крововтраті та клінічних ознаках геморагічного шоку
Катетеризація вени пуповини
Показання
Потреба введення епінефрину
Необхідність судинного доступу
Введення розчинів при гіповолемії
Техніка
Стерильна підготовка поля
Ідентифікація вени пуповини
Введення катетера на 2-4 см
Підтвердження положення
Фіксація катетера
Особливості
У дітей з ТГ < 32 тижні в поліетиленовій плівці робити невеликий отвір на рівні пупкового кільця, не витягаючи дитину.
Промивання
Після введення епінефрину обов'язково промити катетер 3 мл 0,9% розчину натрію хлориду для забезпечення надходження у системну циркуляцію.
Критерії припинення реанімації
1
2
3
4
1
Успішне завершення
ЧСС ≥ 100/хв незалежно від дихання
2
Розгляд припинення
20 хвилин неефективної реанімації
3
Етичні міркування
Екстремальна недоношеність, летальні аномалії
4
Рішення з батьками
Обговорення варіантів допомоги
Відмова від реанімації та припинення лікування вважаються еквівалентними з етичної точки зору. Рішення ухвалюється індивідуально.
Відмова від реанімації: етичні аспекти
Екстремальна недоношеність
ТГ < 22 тижнів або маса тіла < 400 г асоціюються з майже стовідсотковою смертністю
Летальні аномалії
Аненцефалія, підтверджена трисомія 13 або 18 хромосоми
Непевний прогноз
У випадках сумнівних шансів виживання підтримувати бажання батьків
Консультування батьків
Максимальна наступність у рекомендаціях перинатальної команди
Післяреанімаційна допомога
1
Безперервне спостереження
Дитина після будь-якої реанімації потребує постійного нагляду медперсоналу
2
Переведення у ВІТН
Діти після розширеної реанімації мають високий ризик поліорганного ушкодження
3
Діагностика ГІЕ
Новонароджені ТГ ≥ 35 тижнів потребують оцінки в перші 6 годин життя
4
Лікувальна гіпотермія
За наявності показань розпочати охолодження якомога скоріше
Алгоритм післяреанімаційної допомоги новонародженому 
Примітки: * - реанімація, що включала принаймні непрямий масаж серця або інтубацію трахеї; ** - у випадку народження дитини у ЗОЗ І-ІІ рівня перинатальної допомоги.
Показання до лікувальної гіпотермії
ЛГ показана новонародженим, які відповідають усім трьом критеріям одночасно:
1
Гестаційний критерій
ТГ ≥ 35 тижнів, маса тіла ≥ 1800 г, вік < 6 годин після народження
2
Депресія при народженні
pH < 7,00 або BE ≤ -12 ммоль/л, Апґар на 10 хв < 6 балів, тривала ШВЛ ≥ 10 хв
3
Енцефалопатія
≥ 3 ознаки помірної/тяжкої енцефалопатії або 2 ознаки + патологічна аЕЕГ, або судоми
ЛГ забезпечує значне зниження смертності та серйозних порушень розвитку нервової системи до 18-місячного віку
Пасивне охолодження
01
Припинення активного зігрівання
Вимкнути променевий обігрівач, зняти шапочку та додаткові пелюшки
02
Моніторинг температури
Безперервний контроль ректальної температури кожні 15 хвилин
03
Цільова температура
Досягнення 33-34°C протягом 1 години, підтримання до початку активної ЛГ
04
Додаткове охолодження
За потреби використання грілок з холодною водою, вентилятора (НЕ ЛІД!)
Важливо: не застосовувати додаткове охолодження без моніторингу ректальної температури!
Особливості допомоги за терміном гестації
Доношені (ТГ ≥ 37 тиж)
Стандартна початкова допомога, можливість повернення до матері при задовільному стані
Пізні недоношені (33-36 тиж)
Пульсоксиметрія, температурний моніторинг, можливе призначення СРАР
Значно недоношені (≤ 32 тиж)
Поліетиленова плівка, СРАР з народження, переведення у ВІТН
Новонароджені з ТГ < 35 тижнів отримують післяреанімаційну допомогу відповідно до протоколу "Респіраторний дистрес-синдром у передчасно народжених дітей".
Моніторинг після реанімації
Короткочасна ШВЛ (≤ 60 сек)
Перші 15 хв - кожні 15 хв
Друга година - кожні 30 хв
Можливе повернення до матері
Оцінка за Апґар ≥ 7 балів
Параметри спостереження
Частота дихання та серцебиття
Колір шкіри та слизових
М'язовий тонус
Температура тіла
Тривала/повна реанімація
Переведення у ВІТН
Кожні 6 годин в першу добу
Двічі на добу на 2-3 день
Пошук ознак енцефалопатії
Додаткові обстеження після реанімації
Обсяг обстежень визначається індивідуально залежно від стану дитини та наявних клінічних проблем. Обов'язковими є загальний аналіз крові та глюкоза.
Паліативна допомога новонародженим
Показання
Летальні аномалії, марність інтенсивної терапії
Підтримка сім'ї
Комплексна допомога дитині та батькам
Комфорт
Полегшення страждань, забезпечення гідності
Командний підхід
Мультидисциплінарна команда фахівців
Духовна підтримка
Психологічна та духовна допомога
Принципи спілкування з батьками
Правильна мова
"Ми продовжуватимемо надавати найкращу можливу допомогу" замість "ми нічого не можемо зробити"
Комфортне середовище
Тихе приватне місце, розмова сидячи, без поспіху, уникнення медичних термінів
Підтримка
Пропозиція духовної допомоги, контакту з іншими батьками, консультацій фахівців
Ефективна паліативна допомога неможлива без командного підходу та спеціально підготовлених медичних працівників.
Документування реанімаційних заходів
Всі дії під час реанімації документуються у вкладиші № 1 "Карта початкової/реанімаційної допомоги новонародженому" до форми № 097/о.
Обов'язкова інформація
Час початку реанімації, застосовані методи, параметри ШВЛ, введені препарати, оцінка за Апґар
Додаткові деталі
Спосіб санації трахеї, метод ШВЛ, параметри СРАР, показники SpO2 при переведенні
Продовжена оцінка
При Апґар < 7 балів на 5 хвилині - оцінювання на 10, 15, 20 хвилинах
Навчання та підготовка персоналу
Теоретична підготовка
Вивчення протоколів та алгоритмів
Практичні навички
Тренування на манекенах
Симуляційні тренінги
Відпрацювання командної роботи
Оцінка компетентності
Перевірка знань та навичок
Регулярне оновлення
Підсилювальні тренінги кожні 3-12 місяців
Дослідження показують, що без практики знання та навички погіршуються протягом 3-12 місяців. Короткі часті тренінги покращують результати неонатальної реанімації.
Бібліотека